ГлавнаяОптимизацияОптимизация работы лаборатории

«Пути оптимизация лабораторной службы на примере опыта Астраханской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России». Оптимизация работы лаборатории


«Пути оптимизация лабораторной службы на примере опыта Астраханской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России»

Задачей  лабораторной  службы является рациональное и наиболее эффективное использование научных знаний и практических аналитических  возможностей для оптимизации диагностического процесса и достижения наилучшего результата медицинской помощи .

Клиническая лабораторная диагностика в последнее время интенсивно развивается и является одной из важнейших дисциплин практического здравоохранения. Известно, что до 70% диагностических и лечебных решений основываются на информации ,получаемой из лаборатории.

Стремительное развитие клинической лабораторной диагностики требует тесного сотрудничества и постоянного информирования специалистов разных дисциплин клинической медицины о новых ее достижениях .

 Согласно ГОСТ РИСО -15189 -2006 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности» работа лабораторий рассматривается как совокупность происходящих в ней процессов,  результаты, деятельности которых определяются построением и функционированием подразделения.

На примере нашего опыта централизации лабораторной службы мы рассмотрим некоторые проблемы и пути их решения.

Суть централизации заключается в повышении качества и доступности лабораторной диагностической информации и эффективном использовании в лечебно-диагностическом процессе путем снижения затрат на выполнение лабораторных исследований с применением высокопроизводительного оборудования. Основными целями создания единой лаборатории на базе Астраханской клинической больницы являются повышение качества и диагностической целостности результатов лабораторных исследований, улучшение условий труда и заработной платы медицинских работников лабораторной службы, сокращение объемов необоснованных и дублирующих исследований, экономия средств Федерального бюджета, ОМС и приносящей доход деятельности, аккумулирование высококвалифицированных кадров и лабораторного оборудования в одном месте.

Для обеспечения эффективности при организации единой лаборатории необходимо было учесть множество факторов, начиная с текущей ситуации на рынке, требований к качеству при постоянном увеличении потребности в лабораторной диагностике, современных требований к помещениям КДЛ и многое другое.

Перед нами  актуальной задачей совершенствования  стала разработка оптимального  подхода к централизации лабораторной службы всех 4 филиалов ЮОМЦ ФМБА России г. Астрахани.

Были предприняты следующие меры:

                                                                                                                                                    Таблица 1.

Количество проведенных исследований в КДЛ за  2013г.- 2014г.

Группы исследований 2013г. 2014г.
Гематологические 136554 246791
Биохимические 203142 161770
Коагулологические 19245 12083
Иммуно-серологические 35146 39984
Цитологические 542 3759
Общеклинические 140197 314275
Всего 534826 778662

Рисунок 1. Количество проведенных исследований в КДЛ за 2013- 2014г.

Из приведенной таблицы 1 и рисунка 1 видно, что  общее количество исследований  увеличилось на 31%,  в том числе гематологических на 44%, общеклинических на 20%, иммунологических на 12%, цитологических на 90%.

Улучшены показатели – количество исследований:

 на 1 выбывшего из стационара-72,16 (2013г-40,0),

на  100  посещений  в  поликлинике-137,2  (2013год- 101,6),  что связано с внедрениями новых методов диагностики, выполнения плана обследования пациентов по высоким медицинским  технологиям, наиболее полным выполнением стандартов  обследования по нозологиям, привлечения большого количества профосмотров. Расширился спектр исследований по определению онкомаркеров, электролитов ионоселективным методом, ферментов кинетическими методами, гормонов.

           В лаборатории предусмотрена возможность передачи результата по каналам электронной

           связи. Срок получения результатов не более 24 ч.

           Лаборатория с 1995 года ежегодно участвует в Федеральной системе  внешнего контроля

           качества, результаты которого регулярно мониторируются.

Экономическое обоснование централизации лаборатории

Создание централизованной лаборатории было верным решением с экономической точки зрения. Ежемесячные расходы составляют около 930 тыс. руб.. В то время как расходы до объединения только по одному филиалу составляли 443 634 рублей.

Средняя стоимость 1 анализа до и после объединения отличается на 4 рубля (для расчета использованы данные себестоимости анализов до объединения только по одной из филиалов, в частности Правобережной больницы и предварительно рассчитанная себестоимость на базе объединенной КДЛ). Однако, при планируемом росте количества лабораторных анализов на 50 тыс. исследований экономия средств составит 200 тыс. руб. ежемесячно и 2,4 млн. руб. в год.

Расчет коэффициента количества анализов на 1 рубль затрат (Эп):

до объединения (КДЛ ПБ) Эп = 27 955 / (27 955 * 16) = 0,06

после объединения Эп = 80 740 / (80 740 * 11) = 0,09

(0,09 / 0,06) * 100 = 150%

Увеличение количества анализов на 50 % на 1 рубль затрат показывает насколько экономически выгодно проведение лабораторных исследований в условиях объединения лабораторий филиалов.

Таким образом, даже при относительном сравнении затрат до и после централизации (объединения) можно достоверно судить об экономической целесообразности централизации в лабораторно-диагностической службе.

Естественно, при расчетах эффективности лаборатории необходимо понимание такого показателя как точка безубыточности (точка равновесия, порог рентабельности).

Например,  постоянные расходы на 1 анализ при существующих объемах составляют 8,53 руб., переменные —  2,11 руб., себестоимость анализов до объединения — 16 руб., количество 688 677 / (16-2,11) = 49 580 анализов.

Итак, работа лаборатории будет безубыточной при объемах не менее 49 580 анализов в месяц. Это является точкой безубыточности, после которого каждый последующий анализ начинает приносить прибыль.

При более низких объемах услуг лаборатория является убыточной и не покрывает постоянных затрат на заработную плату, списание амортизации оборудования, коммунальные платежи и пр. расходы.

Стратегия централизации клинико–лабораторных исследований является единственным механизмом, который ведет к экономии ресурсов и укреплению экономической составляющей Центра.

Задачи:

Разработки по оптимизации деятельности лаборатории АКБ не ограничиваются вышеназванными действиями. Задачи, которые мы ставим перед собой, следующие:

1.Модернизация лабораторного оборудования в соответствии с современными требованиями и стандартами.

2.Дальнейшее совершенствование проведения преаналитического этапа лабораторных исследований

3.Внедрить лабораторную информационную систему  (ЛИС) с целью обеспечения качества на всех этапах лабораторного исследования, в том числе и на преаналитическом (68% лабораторных ошибок приходится на этот этап), повышения производительности труда, экономической эффективности организации работы КДЛ.

Литература:

1.ГОСТ Р ИСО 6710-2009 Контейнеры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Москва. 2009г

2.ГОСТ Р 53079.2-2008 Обеспечение качества клинических лабораторных исследований Руководство по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории.

Типовая модель.  Москва. 2009г

3.ГОСТ Р ИСО 15189-2009 Лаборатории медицинские .Частные требования к качеству и компетентности. Москва. 2010г

4.ГОСТ Р 52905-2007(ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские. Требования безопасности. Москва. 2008г

5.ГОСТ Р 53022.1-2008 Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Правила менеджмента качества клинических лабораторных исследований. Москва.2009г

6.ГОСТ Р 53079.4-2008 Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Правила ведения преаналитического этапа. Москва.2009г

7.В.В.Зорина. Основы полимеразной цепной реакции (ПЦР). Москва.2013г

8.Д.В.Ребриков, Г.А.Саматов, Д.Ю.Трофимов, П.А.Семенов, А.М.Савилова, И.А.Кофиади, Д.Д.Абрамов «ПЦР в реальном времени». Москва. 2009г

9.В.В.Меньшиков. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. Москва. 2005г

10.А.Калнер, В.Л.Эмануэль. Системы качества для медицинских лабораторий. Санкт-Петербург. 2001г

11.Норберт Тиц, В.В.Меньшиков. Клиническое руководство по лабораторным тестам Моска. 2003г

ГОСТ Р 53079.4-2008 Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Правила ведения преаналитического этапа Москва. 2009г

«Пути оптимизация лабораторной службы на примере опыта Астраханской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России»

Written by: Вешнева Светлана Александровна, Чекова Оксана Александровна, Абдулаева Гульфия Ажмуратовна, Горина Е.А.

Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА

Date Published: 02/24/2017

Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)

Available in: Ebook

euroasia-science.ru

Как Оптимизировать Процесс Работы С Вашей Лабораторией?

Как оптимизировать процесс работы с Вашей лабораторией?

17 ноября 2015 в 0:00

Новое оборудование, новые методы работы


Благодаря новым продуктам и методам появляются новые возможности в совместной работе врачей и лабораторий.


"Уровень ожиданий немного изменился”, - считает Боб Сэвидж, финансовый директор Drake Precision Dental Lab, Северная Каролина. -
 “Вы используете слепки и получаете их на следующий день. С приходом цифровых технологий, я думаю, есть ожидания немедленного результата. Слепок уже в наших руках пока пациент все еще в кресле. Задается новый уровень для нас. Я думаю, что коммуникации не меняются, но ускоряются, и я думаю, что лаборатории должны быть восприимчивыми к этому, двигаться вперед, по мере того как цифровые слепки и CAD/CAM реставрации все более появляются в обиходе".

Доктор Комиси прошел путь от традиционных слепков к методу использования сканера 3Shape для обеспечения полностью цифрового рабочего процесса.


“Это помогло мне улучшить свою квалификацию, на мой взгляд, просто потому что, после того как я просканировал, я владею точной информацией”, - говорит доктор Комиси. - “Я могу увеличить снимок и увидеть уступ препарирования или, еще хуже, могу не обнаружить на снимке уступа вовсе. И я могу исправить это прежде, чем я отправлю это в лабораторию. С тех пор как я владею цифровыми инструментами, я просто смотрю на это и говорю: ‘Боже мой, я вижу вещи, которые я бы не мог видеть раньше, и это действительно замечательно”.

Возможность отправки файла в электронном виде облегчает задачу не только в плане скорости и эффективности, но также дает лаборатории возможность посмотреть на него пока пациент сидит в кресле.



“Коммуникация мгновенная”, - говорит доктор Комиси. - “Когда я посылаю файл STL в лабораторию, они получают его в течение нескольких минут. Специалисты открывают файл и смотрят, вскоре после этого я получаю уведомление, будет ли заявка принята в работу или нет, так что я знаю сразу, если есть проблема. Это замечательно, потому что я могу на раннем этапе исправить проблему - до того как отпускаю пациента. Это действительно великие ноу-хау, особенно с мобильными приложениями, которые доступны с многих девайсов. Вы получите уведомление на свой телефон, потом Вы пишите лаборатории ответ, в котором объясняете задачу, просите что-то пояснить или просто говорите с ними».

Для облегчения этого обмена данными лаборатории и врачи используют интернет-порталы.

 "Если врач работает врачебным сканером, как он или она может представить данные в лабораторию, и как мы можем сделать этот процесс как можно более простым?", - рассуждает Райан Фофо, директор CAD / CAM Resources at Custom Milling Center in Arvada, Колорадо. - "В нашем фрезерном Центре мы помогаем с организацией рабочего процесса между лабораторией и врачом. Мы используем программу, которая позволяет врачу создать аккаунт через сайт, а лаборатория создает свою учетную запись, и таким образом они общаются. Врачи имеют возможность просто открыть веб-браузер, прикрепить файл и отправить дело в лабораторию без необходимости приобретения дополнительного программного обеспечения”.

Такие инструменты не только облегчают обмен информацией, но и обеспечивают соответствие нормативным требованиям.

Новые материалы


Серьезный сдвиг в стоматологической работе пришел с внедрением CAD/CAM-систем, как за счет вовлечения цифровой стоматологии, так и за счет материалов, используемых для производства этих реставраций.


“Стоматологи в процессе перехода”, - говорит Джейсон Оброкта, директор по техническому маркетингу в Fixed Prosthetics. “Мы находимся на этом переходном этапе. Раньше обычным делом для врачей было прописать реставрацию на основе металла, а сейчас они уходят от этого, выбирая цельнокерамические реставрации, где нет металла вообще”.


Поскольку технологии развиваются, появляются все более легкие в работе материалы.

“В прошлом вы должны были сделать определенные действия, чтобы использовать цельнокерамические коронки или керамические реставрации”,- говорит Джейсон Оброкта. “Теперь, поскольку у нас есть более прочные материалы, допускается больше погрешности при их использовании и даже при некотором количестве неправильных действий врач может иметь хороший результат”.



Учитывая, что прогресс в отношении материалов для реставраций налицо, некоторые врачи не склонны менять свои методы. Некоторым стоматологам нужен толчок, чтобы попробовать новые материалы.


“Рекомендации коллег играют важную роль. Когда они общаются вместе и кто-то говорит: "Вы когда-нибудь пробовали коронки e-max?» - «Нет, а что? В чем суть?» - «Они выглядят лучше. В них нет металла. Мои пациенты интересуются ими. Моя лаборатория рекомендует их, потому что это лучшая реставрация. Они не ломаются, не трескаются".

 “Я думаю, что такие рекомендации действительно помогут отстающим изменить свой взгляд и сказать: ‘О, да, может быть, я должен это попробовать», - говорит Оброкта.


Скотт Кларк, президент Dental Arts Laboratories (DAL)  в Пеории, штат Иллинойс, подчеркивает необходимость просвещения клиентов в связи с развитием этой индустрии: 
“В связи с постоянными изменениями процедур, цифровых материалов и производства DAL делает целенаправленные усилия, чтобы просвещать наших клиентов-стоматологов через форумы, такие как The Dawson Academy. Кроме того, мы читаем лекции по выбору материала, даем рекомендации по цементации, по выбору полировочных материалов”, - говорит Скотт Кларк. - “С появлением новой высокопрочной, полупрозрачной керамики, такой как наш cubeX2 кубический цирконий, крайне важно, эффективно обучать наших клиентов, рассказывая о показаниях к применению новых продуктов и принципах работы с ними”.

Работа в команде


Для лучших рабочих отношений и для лучших результатов врачи и лаборатории должны работать как команда. Чтобы справиться со сложными случаями, доктор Flucke собирает всех членов команды вместе.


 “Мне могут позвонить из лаборатории и сказать: "Знаешь, Джон, у нас могут возникнуть трудности, если мы будем делать так, как ты хочешь», - говорит доктор Flucke. “К сожалению, в таких ситуациях, стоматолог получается загнанным в угол. Так что в сложных случаях я бы очень советовал проводить совещания”.



Эта встреча может быть личной или даже через конференц-связь или виртуально. Например, доктор Flucke построил конференц-зал с экраном в своем здании, чтобы вести совещания. Он собирает специалистов и помещает всю информацию на стене, чтобы все обсудить вместе.


Понимая навыки и таланты других членов вашей команды, Вы сможете обеспечить хороший результат для пациента.
 В конечном счете, успешное сотрудничество зависит от налаженного общения.


Источник

Автор: DentalGEEK - 16 ноября 2015 в 12:26

www.dentalgeek.ru

что делать :: Общество :: Дни.ру

Непростая экономическая ситуация заставляет руководителей медицинских учреждений – как государственных, так и частных – искать пути снижения затрат. Большим потенциалом для повышения эффективности работы обладают лабораторные подразделения. О том, как в России проходит оптимизация лабораторий и какие это дает результаты, рассказал управляющий директор Диагностического подразделения компании Abbott в России и СНГ Дмитрий Парамонов.

Дмитрий, какую работу должно провести руководство клиники в процессе оптимизации лабораторий и какие результаты этой работы должен увидеть пациент?

Давайте сразу определимся с терминологией. Что такое "оптимизация лабораторий"? Это процесс, в результате которого повышается эффективность медицинского учреждения, расширяется спектр проводимых анализов и сокращается время  выдачи результатов. По большому счету все меры по оптимизации лабораторий направлены на конечного потребителя – пациента.  К примеру, правильно организованный и отлаженный процесс взятия, транспортировки и  передвижения биоматериалов внутри лаборатории снижает риск ошибки при проведении тестирования.

Но, чтобы пациент увидел все эти результаты, руководству лаборатории придется принять немало мер, которые часто для пациента невидимы. При оптимизации работы лаборатории важно помнить, что она не изолирована от других подразделений медицинского учреждения. Часто анализ процесса доставки биоматериалов и условий их хранения показывает, что для экономии времени и ресурсов порой достаточно откорректировать только его.

Мелочей в процессе оптимизации лабораторий не бывает. Большое значение здесь имеет даже использование пространства. Раньше персонал делал много работы вручную, поэтому планировка лаборатории была соответствующей. Сегодня, когда существуют автоматические анализаторы, старая планировка помещений не подходит для эффективного управления процессами. В странах Европы и США даже есть термин "продуктивность на квадратный метр", который показывает, помимо прочих параметров, насколько эффективна компоновка пространства. Правильно сформированное пространство дает в итоге сокращение времени на проведение анализов.

Большое влияние на эффективность работы лабораторий оказывает система назначения анализов. Как показывает практика, часть тестов не дает дополнительной полезной информации, так как, например, один и тот же тест может быть заказан дважды для одного пациента в случае его перехода из одного медицинского учреждения в другое. То есть путем простого исключения двойного тестирования можно значительно повысить лабораторную эффективность и сэкономить время пациента. Более того, централизация анализов позволит медицинским учреждениям с большей уверенностью полагаться на результаты клинических исследований в процессе постановки диагноза и обслуживания пациента.

И каким образом можно исключить двойное тестирование?

Объединив лаборатории. Централизация является одним из способов оптимизации, когда тестирование в отдельно взятом городе или регионе организовано в одной большой хорошо оснащенной лаборатории с сетью пунктов забора биоматериала. В этом случае абсолютно не важно, в каком медицинском учреждении обслуживается пациент: если лаборатории централизованы, результаты анализов будут доступны врачам в любой поликлинике или больнице – и необходимость в дополнительных тестах отпадет. Помимо этого, централизация лабораторий дает пациенту возможность делать широкий перечень тестов вне зависимости от того, где он живет – в большом городе или маленьком отдаленном поселке. Проекты по централизации лабораторий с продуманной логистикой забора и доставки биоматериалов из отдаленных пунктов в центральные лаборатории, где и проводятся все тесты, дают жителям небольших отдаленных поселков возможность проходить даже сложные исследования.

Централизация лабораторий также позволяет минимизировать риски для пациента, которые существуют на всех этапах движения биоматериала. На этапе забора биоматериала снимается риск перепутать образцы пациентов – благодаря нанесению штрихкодов на вакуумные пробирки, которые, кстати, для пациентов являются гарантией того, что образец дойдет до анализаторов в пригодном виде.

Внутри лабораторий в это время происходит процесс унификации так называемых диапазонов норм. Эти сложные термины объясняют простое явление: у разных типов оборудования – разные нормы измерений, приведение которых к единому стандарту повысит точность результатов исследований. Отмечу, что в этом случае речь не идет о монополии кого-то из поставщиков, оборудование в лаборатории может быть разное, но нормы измерений должны быть одинаковы. Тогда пациент гарантированно получит точный результат.

Если говорить конкретно о российских больницах: насколько распространена практика оптимизации лабораторий у нас? Можете привести конкретные примеры?  

В России проекты по оптимизации и централизации лабораторий широко востребованы как среди частных, так и среди государственных медицинских учреждений. Кроме того, в последнее время в секторе государственной медицины можно увидеть четкую тенденцию активного внедрения систем менеджмента качества, а также стремление привести все процессы к международным стандартам. По моему мнению, именно поэтому количество проектов по оптимизации государственных медицинских учреждений в последнее время на подъеме. В 2012-2013 годах компания Abbott принимала участие лишь в нескольких проектах по оптимизации лабораторий в России, сегодня у нас более десятка подобных проектов. Например, успешно завершились проекты по централизации лабораторий в Октябрьском и Бирске (Башкирия), где мы принимали участие.

Такие проекты позволяют пациентам в России получать медицинские услуги, качество которых находится на мировом уровне. Abbott ориентирована на долгосрочное развитие в стране, и мы готовы к дальнейшему сотрудничеству с региональными властями и частными лабораториями по оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения на благо всех российских пациентов.

www.dni.ru

Журнал "Вопросы управления" - Оптимизация лабораторно-диагностической службы в субъекте РФ (на примере Тюменской области)

В настоящее время в организации деятельности лабораторной службы Тюменской области существует ряд проблем, требующих оптимизации данной службы. В качестве проблем можно выделитьнеэффективное использование дорогостоящего диагностического оборудования [5], поставленного, в том числе, в рамках национального проекта «Здоровье»; отсутствие на местах полноценной системы сервисного обслуживания лабораторного оборудования, подготовленных специалистов – сервисных инженеров–медтехников; отсутствие комплектующих для приборов; дорогостоящая метрологическая поверка оборудования – 10% от бюджета учреждения; недостаточное обеспечение реагентами и расходными материалами; приобретаемые реагенты выбираются по принципу минимальной стоимости и не обеспечивают стабильность лабораторного результата; отсутствие полноценной системы контроля качества, что является основной причиной лабораторных ошибок. Также одной из значимых проблем является дефицит кадров с высшим и средним образованием, а также их недостаточный уровень квалификации.

Следовательно, актуальной задачей совер­шенствования лабораторной службы является повышение качества и доступности лабораторной диагностической информации и ее эффективное использование в лечебно-диагностическом процессе, в частности снижение затрат на выполнение лабо­раторных исследований за счет применения высокопроизводительного оборудования и повы­шение доступности лабораторной диагностики для всех жителей, независимо от места их проживания [2; 6].

Цель проекта: разработка направлений оптимизации клинической лабораторно-диагностической службы (на примере Тюменской области).

Результаты и обсуждение: лабораторная помощь на территории Тюменской области оказывается по следующим уровням: доврачебная, первичная медицинская, специализированная (стационарная). В лечебных учреждениях на территории области действует сеть клинико-диагностических лабораторий в количестве 151. Количество лабораторных исследований растет – на 26% в муниципальных учреждениях здраво­охранения, на 16% в государственных учреждениях (рис 1), в основном за счет общеклинических, гематологических и биохимических исследований (рис 2).

В лабораторной службе Тюменской области на 01.01.2010 г. кадровое обеспечение специалистами показывает дефицит в среднем от 28 до 48% специалистов с высшим и средним образованием соответственно.

Материально-техническая база КДЛ в последние годы претерпела существенные изменения за счет реализации федеральных и целевых программ, но можно сделать вывод о недостаточном использовании современных автоматизированных технологий [8; 10].

На местах в учреждениях отсутствует полноценная система сервисного обслуживания лабораторного оборудования, что в особой степени отражается на качестве диагностики. Проблемы имеются и с приобретением реагентов и расходных материалов. Приобретаемые реагенты выбираются по принципу минимальной стоимости. Как правило, это низкокачественные расходные материалы, которые не обеспечивают стабильность лабораторного результата, что ведет к разночтению данных исследований, выполненных в различных лабораториях [7]. Отсутствие полноценной системы контроля качества является основной причиной лабораторных ошибок.

Единственный путь перспективного развития лабораторной службы в системе здравоохранения Тюменской области, по нашему мнению, это внедрение комплекса мероприятий, направленных на повышение качества, доступности, клинической значимости и рентабельности процесса [1; 9]. 

В целях оптимизации службы клинической лабораторной диагностики на территории Тюменской области и города Тюмени для обеспечения качества и эффективности работы ЛПУ предлагаем модель развития лабораторной службы, основанную на ее максимально возможной централизации [3; 9].

Для реализации поставленной цели предлагаем разбить лаборатории всех медицинских учреждений на следующие группы без учета специализированных центров:

  1. Лаборатории уровня врачебных амбулаторий и участковых больниц.
  2. Лаборатории уровня ГБУЗ ТО «Областная больница» в районах, с коечным фондом стационаров от 150 до 250 коек, лаборатории районных и городских поликлиник.
  3. Лаборатории крупных стационаров (более 400 коек).
  4. Централизованные лаборатории.

При оптимизации лабораторной службы на уровне поликлиники должен действовать принцип доступности лабораторного исследования, как во времени, так и по диапазону [1, 2]. Пациент, нуждающийся в лабораторном обследовании, должен получить все, сдав на анализ кровь или другой биоматериал. Дальнейшая судьба выполнения исследований лежит на плечах администрации поликлиники, которая должна организовать их плановое выполнение путем отправки в централизованную лабораторию. Исследования, относящиеся к разделу общеклинические, срочные исследования, характеризующие состояние пациента, выполняются в лаборатории поликлиники – общий анализ крови, уровень глюкозы в крови и моче. Для этого лаборатория поликлиники должна располагать оборудованием для выполнения вышеперечислен­ного перечня исследований и соответствующими приборами, реагентами, расходными материалами. Вид деятельности может определяться как лабораторная диагностика, исполнитель - специалист со средним образованием.

 

 

Срок выполнения исследования и получения результата не более 24 ч. Оборудование таких лабораторий должно быть ограничено приборами, необходимыми для проведения определенного перечня исследований, утвержденного администра­цией учреждений, а также оборудованием для пробоподготовки.

Лаборатории уровня ГБУЗ ТО «Областная больница» (в районных центрах), c коечным фондом стационаров 150-250 коек обслуживают как поликлинический прием, так и стационар. Кроме оборудования для выполнения общеклинических исследований, экспресс-анализа глюкозы, биохимии­ческих исследований, ограниченных по диапазону и подготовки биопроб, они должны иметь экстренную лабораторию с оборудованием для анализа газов крови и электролитов, а также экспресс-анализатор для выполнения исследований по коагуологии и биохимии, прежде всего, для решения медицинских задач неотложного и реанимационного характера.

Лаборатории крупных стационаров (более 400 коек) должны оснащаться современным автоматическим оборудованием для выполнения всех видов лабораторных исследований.

Централизованные лаборатории предлагается использовать в основном для выполнения плановых исследований образцов, поступающих из учреждений поликлинического профиля, ГБУЗ ТО «Областная больница» в районах с коечным фондом стационаров от 150 до 250 коек, а также специализированных лечебных учреждений, не имеющих лабораторий общего профиля для выполнения полного спектра исследований по биохимии, иммунологии, гематологии и гемостазу. Кроме того, на базе таких лабораторий могут функционировать крупные подразделения для выполнения специфических исследований (ПЦР анализ, цитогенетика и т.д.).

Заключение. В работе проанализированы и описаны проблемы в деятельности лабораторной службы Тюменской области, что отражается на качестве и достоверности результатов лабораторных исследований, и в конечном итоге приводит к ухудшению оказания медицинской помощи пациентам.

С целью решения выше обозначенных проблем в рамках исследования нами был разработан проект оптимизации клинической лабораторно-диагности­ческой службы в Тюменской области. В рамках проекта было проанализировано его ресурсное обеспечение, а также описаны ожидаемые результаты, возможные риски.

Внедрение Проекта централизации лабора­торной службы на территории Тюменской области позволит:

  1. Автоматизировать производство анали­зов, повысить качество исследований, внедрить лабораторные технологии с высокой клинической и экономической эффективностью.

  2. Улучшить обеспечение лабораторными исследованиями на уровне учреждений.

  3. Организовать мониторинг и оценку доступности и качества лабораторного обеспечения ЛПУ, ориентированную на эффективное использование ресурсов здравоохранения.

  4. Создать на основе результатов лабораторных тестов систему контроля эффективности и качества обеспечения стандартов оказания медицинской помощи.

  5. Внедрить лабораторную информационную систему автоматизированного количественного учета лабораторных исследований, контроля качества, расходования материальных ресурсов централизованной лаборатории, соответствующую Федеральному закону Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

  6. Выделить лабораторное исследование в лабораторную услугу, определить тариф лабораторной услуги и перейти к работе в системе ОМС по государственному заказу.

  7. Организовать контрольно-методический центр на базе ГБУЗ «Тюменская областная клиническая больница».

Исходя из вышесказанного, для обеспечения качества, доступности, своевременности и экономической целесообразности считаем необходимым рассмотреть вопрос о реорганизации лабораторной службы Тюменской области и г. Тюмень с приоритетным направлением на централизацию в рамках предложенной модели.

vestnik.uapa.ru

Как организовать бережливое производство в лаборатории? Посмотрите вебинар.

Принципы бережливого производства все чаще применяются в лабораторных условиях. Правильная реализация этих принципов приносит впечатляющие результаты — более простые рабочие процессы, более быстрое выполнение заказов и, как следствие, повышение производительности лаборатории. Бережливая лаборатория — это лаборатория, которая нацелена на получение высокоточных результатов оптимальными  ̶ с точки зрения цены и/или качества способами, а также при максимально эффективном использовании ресурсов. Внедрение принципов бережливого производства — это оптимизация процессов для повышения рентабельности предприятия.

Бережливая лаборатория: с чего начать?

В вебинаре «Применение методов бережливого производства для оптимизации работы лаборатории. Часть 1: работайте эффективнее, а не больше» специалисты на практических примерах объясняют необходимость оптимизации рабочих процессов с помощью принципов бережливого производства. Методы бережливого производства позволят добиться серьезных улучшений в действующей лаборатории, где оптимизацию и стандартизацию можно проводить в любое время небольшими этапами (модуль за модулем). При этом эти знания будут также полезны при проектировании нового здания или лаборатории.

Темы, которые рассматриваются на вебинаре:

Целевая аудитория вебинара:                  

Примечание: во второй части вебинара «Применение методов бережливого производства для оптимизации работы лаборатории. Часть 2: повышение производительности» подробно рассматривается процесс создания ценности. Специалисты расскажут о способах выявления лишних этапов в аналитическом рабочем процессе и визуализации проблем.

 

www.mt.com

Оптимизация рабочего процесса | bioMerieux Россия

Сегодня здравоохранение испытывает значительное давление из-за старения населения и новых проблем, таких как устойчивость к  антимикробной терапии. В лаборатории это означает требование увеличить рабочую нагрузку и быстрее давать результаты при сохранении качества. В некоторых случаях такие требования поступают несмотря на сокращение ресурсов, персонала и бюджетных средств. 50-летний опыт работы компании bioMérieux с микробиологическими лабораториями дает нам понимание ваших проблем и позволяет предложить инновационные решения для оптимизации рабочего процесса.

Компания bioMérieux – индивидуальные решения для оптимизации рабочего процесса

Оптимизация рабочего процесса начинается с анализа текущей работы, человеческих и технологических ресурсов. Вы знаете свою лабораторию лучше, чем кто-либо, но взгляд эксперта со стороны поможет увидеть общую картину. Компания bioMérieux сотрудничает с Вами в поиске индивидуальных решений и реализации изменений по оптимизации рабочего процесса.

 

“Мы уже знали, что нужно делать, но, как я люблю говорить, нужен был «импульс» и небольшой инструктаж, чтобы начать действовать и сохранять выбранный курс. Когда пришли консультанты компании bioMérieux и объяснили, чего можно достичь, мы смогли гораздо быстрее двигаться вперед, к своим целям”

Patrick J. O’Sullivan MS, MT (ASCP)SBB, Laboratory Operations Director, The Florida Hospital System

Стратегическая оценка

Эксперты компании bioMérieux совместно с Вами проводят оценку рабочего процесса. Сообща мы посмотрим на работу вашей лаборатории в трех основных ракурсах: процессы, люди и технологии. У Вас появится четкое представление о том, что хорошо, а что можно оптимизировать.

Внедрение более совершенных практических методов

Меняться нелегко. Но под нашим руководством многие лаборатории провели стратегические изменения для оптимизации рабочего процесса. Мы поддержим Вас в следующих вопросах:

www.biomerieux-russia.com

Диссертация на тему «Оптимизация лабораторного обеспечения деятельности лечебно-профилактического учреждения на современном этапе» автореферат по специальности ВАК 14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

1. Акулин И.М. Медико-экономические стандарты и оценка стоимости медицинских услуг / И.М. Акулин, Е.Н. Андреева, Ю.П. Лапшинов. СПб, 1992. -С. 23-28.

2. Анализ и оценка деятельности учреждений здравоохранения, их подразделений и служб: Методические рекомендации. М.: ГРАНТЪ, 2002. - С. 480493. .

3. Балаховский И.С. Расчет экономической эффективности биохимических клинико-диагностических исследований / И.С. Балаховский, К.М. Тительман // Лабораторное дело. 1990 .- №2.- С.51-54.

4. Бобилевич Д. Стандартизация методов в лабораторной медицине / Д. Боби-левич // Клиническая лабораторная диагностика. -1999 г. -№9. С.32.

5. Большакова Т.Д. Некоторые подходы к расчету внутрилабораторной стоимости анализов в автоматизированной лаборатории / Т.Д. Большакова, Т.Н. Александровская, Л.А. Ситникова // Клиническая лабораторная диагностика. 1990.-№2.- С. 58-61.

6. Воробьев А.И. Синтез традиций и новаций в современной диагностике / А.И. Воробьев, A.M. Кременецкая, Д.В. Харазишвили // Клиническая лабораторная диагностика. 1999 . - №9. - С. 6.

7. Герасименко Н.Ф. Обязательное медицинское страхование: что нужно знать медицинскому работнику / Н.Ф. Герасименко, И.Ю. Григорьев, О.Ю. Александрова.- М.: МЦФЭР, 2003 .- 269 с.

8. Давыдов В.М. Интернет как источник информации и средство общения для врачей лаборантов / В.М. Давыдов, Е.Н. Ованесов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000 . - №4. - С. 50-52.

9. Дочев Д. Оценка деятельности клинико-диагностической лаборатории / Д. Дочев // Клиническая лабораторная диагностика. 1990. - №2. - С. 71-72. ^

10. Зотов Ю.И. Организация труда медицинского персонала городской поликлиники / Ю.И. Зотов, Г.И. Куценко. М.: Медицина, 1988. - 288 с.

11. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги (экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг) / Ф.Н. Кадыров. М.: ГРАНТЪ, 1999. - 496 с.

12. Кадыров Ф.Н. Стимулирующие системы оплаты труда в здравоохранении (материальное стимулирование специалистов различных подразделений и учреждений здравоохранения) /Ф.Н. Кадыров.- М.: ГРАНТЪ, 1998. 336 с.

13. Кванеп В.В. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения / В.В. Кванеп, JI.JI. Липовецкая М.: Медицина, 1981. - С. 24-55.

14. Кишкун А.А. Место и роль специалиста клинической лабораторной диагностики в повышении эффективности использования возможностей лабо- ' ратории / А.А. Кишкун // Лабораторная медицина. 2002. - № 5. — С. 64-74.

15. Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения. Документы. Комментарии. Ответы на вопросы. М.: МЦФЭР, 1997. - С. 230-240.

16. Лабораторная диагностика / Д. Дочев, Э. Эндреци, В. Гете и др. // Сб. метод. материалов. М., 1987. - С. 59-63.

17. Лебедев А.А. Рыночная экономика: маркетинговые основы управления, организации и финансирования национальной системы охраны здоровья / А.А. Лебедев. -Самара: Дом печати, 1996. С. 34-42.

18. Лебедева И.В. Комплексная оценка труда врачей клинико-диагностических лабораторий ЛПУ/ И.В. Лебедева, B.C. Кудрин // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - №9. - С. 6-8.

19. Линденбратен А.Л. Экономический анализ деятельности лабораторной службы / А.Л. Линденбратен, В.М. Шилова // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - №5. - С. 51.

20. Линденбратен А.Л. Экономические аспекты деятельности лабораторной службы / А.Л. Линденбратен // Клиническая лабораторная диагностика. -2000. №9. - С. 34.

21. Литвиненко Л.Я. Новые формы организации и стимулирования труда в здравоохранении / Л.Я. Литвиненко, Г.И. Баландин, Е.П. Поленчик.- Барнаул: Алтайское книжное издательство, 1989. С. 13-25.

22. Матузов.С.А. О качестве работы лаборатории лечебно- профилактического учреждения / С.А. Матузов, А.А. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - №9. - С. 9.

23. Меньшиков В.В. Качество клинических лабораторных исследований. Новые горизонты и ориентиры / В.В. Меньшиков.- М.: АОЗТ «Аналитика», 2002.-304 с.

24. Меньшиков В.В. Менеджмент в лабораторной клинико-диагностической службе/ В.В. Меньшиков, Л.М.Пименова.-М.: «ACADEMIA»,2002. -204 с.

25. Меньшиков В.В. Анализ по месту лечения / В.В. Меньшиков — М.: Юни-мед-пресс, 2003. 160 с.

26. Меньшиков В.В. Экономика клинико-диагностической лаборатории: закономерности, проблемы, возможные решения / В.В. Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - №4.- С. 47-50.

27. Меньшиков В.В. О клинической ценности лабораторных исследований /

28. B.В. Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. - №5.1. C. 4-11.

29. Меньшиков В.В. От экономии затрат к экономике клинического эффекта КДЛ / В.В. Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. -№5. - С. 52-53.

30. Меньшиков В.В. Оплата труда и кадры в клинико-диагностической лаборатории. Сб. документов / В.В. Меньшиков, JI.M. Пименова, О.Г. Кадаше- \ ва,-М.: ТОО «Лабинформ», 1994. 156 с.

31. Меньшиков В.В. Пути совершенствования деятельности клинико-диагностических лабораторий / В.В. Меньшиков: Сб. тр. 1-го Московского института им. И.М. Сеченова. -М., 1976. С. 5-23 .

32. Меньшиков В.В. Нормативные основы деятельности клинико-диагностических лабораторий на современном этапе / В.В. Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - № 7. - С. 4-5.

33. Меньшиков В.В. Правовые и экономические аспекты деятельности клинико-диагностических лабораторий в условиях страховой медицины /В.В. Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика. -1994. №2. - С. 3031.

34. Меньшиков В.В. Технологическая революция и российские клинико-диагностические лаборатории /В.В. Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика.- 1999. №9. - С. 3-4.

35. Менеджмент: Учеб. пособие / Под ред. Э.М. Короткова. М.: ИНФРА-М, 2003.-220 с.

36. Менеджмент: Учеб. пособие / Сост.: Г.Б. Казначевская. Ростов н/Д.:Феникс, 2000. - С. 26-43.

37. Менеджмент: Учеб. пособие / Под ред. Ю.А. Цыпкина.- М.: ЮНИТИ ДАНА, 2001 С. 5-38.

38. Михайлов Ю.Е. Информационно-компьютерные технологии актуальный и неизбежный шаг совершенствования лабораторной диагностики / Ю.Е. Михайлов // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. - №7. - С. 7.

39. Назаренко Г.И. Управление качеством лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М.: Медицина, 2001.-145 с.

40. Назаренко Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева .- М.: Медицина, 2000. 368 с.

41. Научная организация труда в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений :Методические рекомендации. М.: Типография министерства здравоохранения СССР, 1975 . — 44 с.

42. Обухов А.О. Бригадная форма организации и стимулирования труда среднего и младшего медицинского персонала областной больницы / А.О. Обухов, Э.Н. Кулагина, С.П. Глебов // Советское здравоохранение.- 1985.- №2.-С. 22-34.

43. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник / Ю.П. Лисицын-М.: ГЭОТАР-МЕД. 2002. - 520 с.

44. Общественное здоровье и здравоохранение / Под ред. В.А. Миняева, Н.И.Вишнякова. М.: Медпресс-информ, 2002 . - С. 22-46.

45. Ольховский И.А. Пути повышения эффективности конкурсных закупок продукции для нужд лабораторной диагностики государственных ЛПУ/ И.А.Ольховский, Д.А. Грищенко // Клиническая лабораторная диагностика.-2003 .-№9.- С. 13.

46. Основы менеджмента: Учеб. пособие / Сост.: Н.И. Кабушкин. — Минск: Новое знание, 2000. С. 14-43.

47. Основы организации экстренной стационарной медицинской помощи / Под ред. Б.Д. Комарова. -М.: Медицина, 1981 . -240 с.

48. Пименова Л.М. Организация трудового процесса в клинико-диагностической лаборатории в свете общей теории менеджмента / Л.М. Пименова, В.В.Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика. -2003 .- №9.- С. 7-8.

49. Прищепа М.И. Особенности национального обеспечения измерений в КДЛ / М.И. Прищепа // Лабораторная медицина. 2003 . - № 6.- С. 71-74.

50. Прищепа М.И. Сопоставимость результатов исследований как шаг к единому диагностическому пространству в лабораторной медицине / М.И. Прищепа, Е.С. Новикова, С.П. Петров, А.А. Пушкарев // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №9. -С. 57- 58.

51. Платные медицинские услуги: Сборник нормативных документов. 2-е изд., доп., перераб. М.: ДПП «Джангар», 2004. - 368 с.

52. Проектирование медицинских технологических процессов (подготовка технологической карты ведения больного): Учебно-методическое пособие / Медицинский центр Банка России; Сост.: Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенце-ва.-М., 2001 .-29 с.

53. Российские клинические лаборатории: вчера, сегодня, завтра // Сб. науч. статей. М.: Лабпресс, 2001 .-С. 5-80.

54. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О.Ю. Реброва. -М.: Медиа-Сфера, 2003 .- 312 с.

55. Сапрыгин Д.Б. Новые возможности современного лабораторного анализа в клинической медицине / Д.Б. Сапрыгин // Клиническая лабораторная диагностика.- 1999 . №9. -С. 4.

56. Свещинский М.Л. Эффективная работа лабораторий: мнения и оценки клиницистов / М.Л. Свещинский // Клиническая лабораторная диагностика. 1998 .- № 2. -С. 46-49.

57. Смирнова О.И. Опыт организации финансирования клинико-диагностической лаборатории / О.И.Смирнова, В.Ю.Дрягин // Клиническая лабораторная диагностика. -2000,- №9.- С. 38.

58. Смолкин A.M. Менеджмент: основы организации: Учебник. М.: ИНФРА-М, 2000 .-С. 18-29.

59. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения / Под ред. Я.А. Накатиса, Ф.Н. Кадырова. М.: ГРАНТЪ, 2001.-304 с.

60. Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией (нормативные материалы по организации работы) / Под ред. И.С. Малышковой. — М.: ГРАНТЪ, 2000.-800 с.

61. Степанов В.В. Методологические подходы к организации лабораторной службы крупного промышленного города в условиях бюджетно-страховой медицины / В.В.Степанов, М.В. Гусев, Э.Я. Журавская // Клиническая лабораторная диагностика. 1997 . -№1,- С. 19-21.

62. Стародубов В.И. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации / В.И.Стародубов, P.M. Зелькович // Экономика здравоохранения.- 1996 .-№ 10.-С. 23.

63. Сулин М.М. Взгляд на решение проблем КДЛ / М.М. Сулин // Лабораторная медицина. -2002 . №5. - С. 74-75.

64. Титов В.Н. Принципы оценки работы клинико-диагностической лаборатории / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 1994 .- №1.-С. 53-54.

65. Томашевский Е.Е. Исследуемые показатели эффективности биохимических лабораторий в ЧСР / Е.Е. Томашевский // Клиническая лабораторная диагностика. 1990. - №2. - С. 69-71.

66. Томашевский Е.Е. Принципы расчета и оценки затрат на лабораторные исследования / Е.Е. Томашевский // Клиническая лабораторная диагностика. 1990 .-№2. -С. 65- 68.

67. Тульчинский Т.Х. Новое общественное здравоохранение. Введение в современную науку / Т.Х.Тульчинский, Е.А.Варавикова Иерусалим, 1999 . -С. 718-750.

68. Тюльпин И.Н. Пути повышения эффективности и качества профилактических осмотров населения / И.Н.Тюльпин, Г.З.Демченкова, М.Л. Полонский- М.: Медицина, 1981 . 200 с.

69. Управление качеством клинических лабораторных исследований / Под ред. В.В. Меньшикова. -М.: Лабпресс, 2000 .- 151 с.

70. Управление персоналом организации в процессе нововведений : Учебное пособие / Сост.: В.Б. Бычин.- М.: ГРАНТЪ, 2000 . С. 4-37.

71. Шамшурина Н.Г. Бюджетное лечебное учреждение: распределение фонда оплаты труда / H.F. Шамшурина, И.В. Линькова // Экономика здравоохранения. 1996 .-№1.-С. 31.

72. Шибанов А.Н. Цена и ценность лабораторного исследования / А.Н. Шибанов // Лабораторная медицина. 1999 . - №2. - С. 81-83.

73. Шилова В.М. Нормирование труда медицинского персонала / В.М. Шилова.-М.: Агар, 1997 С. 4-15.

74. Экономика здравоохранения: Учебное пособие для вузов / Под ред. А.В. Решетникова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 . - С. 82-133.

75. Эмануэль В.Л. Принципы совершенствования организации лабораторной службы / В.Л. Эмануэль // Клиническая лабораторная диагностика. — 2003 .-№9.-С. 4.

76. Эмануэль В.Л. Лабораторная медицина, как составная часть медицины доказательной / В.Л.Эмануэль, В.Г. Пантелеев // Клинико-лабораторный кон. силиум. 2004 .-№ 2.-С. 36-38.

77. Эмануэль В.Л. Клиническая лабораторная диагностика. Состояние и перспективы. Материалы научно-практической конференции. СПб, 4-7 июня, 1996 г. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997 .- № 2. С. 3-5.

78. Altaian D. G. Practical Statistics for Medical Research / D. G. Altman .- London: Chapman & Hall. 1991. - P. 55-79.

79. Barry M.C., Sheps C.G. A New Model for Community Health Planning / M.C.Barry, C.G. Sheps // Amer.J. publ.Hlth. 1989. - Vol.59. - N.2. - P. 226236.

80. Davis B.G. Principles of Clinical Laboratory Utilization and Consultation / B.G. Davis, D.Mass, M. L. Bishop W.B/ SAUNDERS COMPANI , 1999. P. 25-37.

81. Dohmeci V. F. An analytic planning approach to regional health facility systems / V. F. Dohmeci // Abstr. Hosp. Mgmt. Stud. 1994 - Vol.10. - N.3. - P. 146153.

82. Johnson A. P. Organization and management of hospital laboratory / A. P. Johnson -London: Butterworths.- 1989.-P. 18-58.

83. Hales T.V. The hospital laboratory strategy, equipment, management and economics / T.V. Hales- N.Y.: Ellis Horwood. 1990 - P. 1 -45.

84. Ingraham H.S. National Health Planning: Structure and goals / H.S. Ingraham //Bull N. Y. Acad. Med. 1982.-Vol. 48-N.I.-P. 39-44.

85. Lang T.A., Secic M. How to report statistics in medicine. Annotated guidelines for authors, editors, and reviewers / T.A. Lang, M.Secic Copyright by American College of Physicians, Phyladelphia, Pennsylvania. - 1997. - P. 12-28.

86. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease / N.Mantel, W.Haenszel J Natl Cancer Inst. -1989.-P. 48-89.

87. Reinhardt U. E. Health Manpower Planning in a Market Context: the case of Physician Manpower / U. E. Reinhardt- Amsterdam. Oxford, North-Holland Publ. Co. - 1985. - P. 131-162.

88. Rising E.Y. Systems Analysis of an University Health Service Outpatient Clinic / E.Y. Rising // Abstr. Hosp. Mgmt. Stud. -1982. -Vol.9. N 2. - P. 35-43.

89. Vaananen J.A.O. Models of the Dependence of Hospital Utilization Upon Medico-Social Factors / J.A.O. Vaananen- Amsterdam. Ind. N.Y., North-Holland Publ. Co.- 1984.-P. 97-110.и

www.dissercat.com

Prostoy-Site | Все права защищены © 2018 | Карта сайта